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Smarrimento della cartella clinica:responsabilità del medico

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Cass. civ. Sez. III, 13 luglio 2018, n. 18567

Il principio di vicinanza della prova, fondato sull’obbligo di regolare e completa tenuta della cartella, le cui carenze od omissioni non possono andare a danno del paziente (Cass. 12273/2004; Cass. 1538/2010 e, di recente, Cass. 7250/2018), non può operare in pregiudizio del medico per la successiva fase di conservazione, in quanto dal momento in cui l’obbligo di conservazione si trasferisce sulla struttura sanitaria, l’omessa conservazione è imputabile esclusivamente ad essa; la violazione dell’obbligo di conservazione non può dunque riverberarsi direttamente sul medico determinando una inversione dell’onere probatorio.
I medici possono trovarsi, in caso di smarrimento della cartella clinica ad opera della struttura sanitaria, in una posizione simmetrica a quella del paziente, rischiando a loro volta di essere pregiudicati dalla impossibilità di documentare le attività svolte e regolarmente annotate sulla cartella clinica, in quanto, diversamente opinando, si finirebbe per violare quegli stessi principi in materia di prossimità della prova che ispirano le conseguenze pregiudizievoli per il medico che, dalla presenza di lacune nella cartella clinica, verrebbe diversamente a trarre vantaggio.
Il ruolo dei medici evocati in causa come convenuti insieme alla struttura sanitaria è -non meno che quello dei pazienti, o parenti dei pazienti che abbiano agito in giudizio – un ruolo attivo, nel senso che, ove convenuti, devono attivarsi per articolare nel modo migliore la propria difesa.                                                                                                                     Sono, quindi, gli stessi medici, che abbiano scrupolosamente compilato la cartella clinica, a poterne e doverne richiedere copia alla struttura per acquisirne disponibilità al fine di articolare le proprie difese di produrla in giudizio, così che, se non possono ritenersi gravati dagli obblighi di conservazione della cartella (che gravano sulla struttura sanitaria), essi non sono esenti dall’ordinario onere probatorio; non possono pertanto con successo, qualora non abbiano essi stessi curato la produzione in giudizio della cartella clinica e non abbiano la disponibilità della copia che avrebbero avuto l’onere, all’inizio della causa, di richiedere, pretendere che siano imputate alla struttura sanitaria eventuali lacune della copia della cartella clinica prodotta in giudizio quando la struttura sanitaria dichiari di aver smarrito l’originale della cartella.

Giuseppe Catapano scrive: Visita fiscale del lavoratore in malattia: obblighi del medico

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Come noto, in caso di malattia del dipendente, il datore può richiedere alla sede INPS nella cui circoscrizione si trova il luogo dove il lavoratore è ammalato, l’effettuazione della visita di controllo già a partire dal primo giorno di assenza; anche a mezzo telefono ove poi faccia seguito un atto scritto.
A partire dal 1° dicembre 2011, la richiesta di visita di controllo deve essere effettuata in modalità esclusivamente telematica; la richiesta è comunicata immediatamente dall’INPS al medico tramite procedura telematica.

Così come il lavoratore ha degli specifici obblighi, primo tra tutti quello della reperibilità, anche il medico di controllo dell’Inps è tenuto al rispetto di una serie di obblighi impostigli dalla legge. Qui di seguito li affronteremo in modo schematico, con una importante precisazione preliminare: se il medico violi tali regole, il malato può legittimamente rifiutarsi di sottoporsi alla visita, ma, qualora sopraggiunga una causa con il datore di lavoro, dovrà fornirne la prova del comportamento illecito del medico stesso.
Ecco, in sintesi gli obblighi:

1) il medico è tenuto a mostrare il tesserino dell’Ordine dei medici o l’apposito cartellino di riconoscimento;

2) quindi deve passare a indentificare il malato attraverso la carta di identità o altro documento;

3) se il lavoratore chiede che alla visita siano presenti altre persone presenti in casa, il medico fiscale è tenuto a farsi rilasciare, dal lavoratore medesimo, un consenso scritto e firmato con tale autorizzazione. Il medico dovrà poi annotare sul verbale il loro nome, cognome e grado di parentela;

4) il medico fiscale deve, poi, preliminarmente informare il dipendente dello scopo del controllo e che la visita medica è lecita e deve essere eseguita;

5) il medico deve astenersi dal fornire al lavoratore malato le proprie valutazioni sulla diagnosi e sulla terapia prescritte dal medico curante di base;

6) quindi si passa alla visita vera e propria; il medico, in particolare, visita accuratamente l’assicurato, limitatamente agli apparati interessati dalla patologia;

7) a visita eseguita, il medico redige il verbale. In esso vi indica: data e ora della visita domiciliare; anamnesi lavorativa, con dettaglio della qualifica e mansione; documentazione sanitaria esibita ed eventuali terapie (tipo, posologia, durata); diagnosi; prognosi medico legale; timbro e firma leggibile. Eventuali cancellature o correzioni vanno controfirmate a fianco;

8) se il certificato del medico di famiglia è scaduto o non è ancora in possesso del lavoratore e il medico non constata il ripristino della capacità lavorativa specifica, demandare la prognosi al curante, segnalando al Dirigente medico legale di II livello di sede di aver agito senza certificazione;

9) se il certificato non è ancora stato inoltrato all’INPS e viene esibito al momento della visita, deve riportare diagnosi, prognosi e data di rilascio, generalità e identificativo regionale (se convenzionato con il SSN) del medico che ha redatto il certificato;

10) se l’assicurato è giudicato in condizioni di riprendere il lavoro, la prognosi va chiusa al massimo 3 giorni dalla data della visita;

11) il medico fiscale deve tenere comunque un comportamento corretto cortese anche se il lavoratore mostri delle resistenze alla visita;

12) in ultimo, il medico fiscale è tenuto informare il malato:
– sull’esito della visita e sul fatto che deve essere apposta la firma sul verbale;
– su fatto che è diritto del lavoratore fare annotazioni sul verbale che firma;
– sul fatto che la firma senza osservazioni equivale ad accettare i contenuti e il giudizio prognostico;
– sul fatto che la firma con annotazione di dissenso comporta una successiva visita il Dirigente medico legale di Sede o la ASL.

Se il lavoratore è assente all’indirizzo indicato, il medico deve darne conto nel verbale, indicando rispettivamente se:
– all’indirizzo indicato (citofono/campanello) non ha risposto nessuno;
– il lavoratore è assente come da dichiarazione di un familiare maggiore di 14 anni o di altra persona presente in casa (indicare nome e cognome, con firma del dichiarante);
– risulta sconosciuto all’indirizzo indicato.

A questo punto, il medico deve rilasciare l’invito al lavoratore perché si presenti alla visita di controllo ambulatoriale il primo giorno successivo non festivo (salvo che non abbia ripreso l’attività lavorativa nel frattempo), indicandone la data mediante consegna:
– a un familiare maggiore di 14 anni;
– ad altra persona presente in casa (in busta chiusa);
– al portiere o a un vicino che accetti di riceverlo (in busta chiusa), che deve firmare una ricevuta.

In alternativa è possibile il deposito nella cassetta delle lettere.

L’invito alla visita ambulatoriale va inserito in una busta chiusa all’esterno della quale va trascritto il numero cronologico della notificazione, senza altri segni o indicazioni dai quali possa desumersi il contenuto dell’atto; tale numero, insieme al nome del lavoratore, va comunicato all’INPS.

L’INPS informa immediatamente il datore di lavoro o istituto previdenziale che ha richiesto la visita.